№ 278 01.08.2016
година
град Разград
В И М Е Т О
Н А Н А Р О Д А
РАЗГРАДСКИЯТ РАЙОНЕН СЪД
на
тринадесети май
две
хиляди и шестнадесета година
В
публичното заседание в следния състав
ПРЕДСЕДАТЕЛ: ПАВЛЕТА ДОБРЕВА
секретар
Г.М.
прокурор
......................,
като
разгледа докладваното от съдията
АНДело № 95 по описа за 2016 г.
За
да се произнесе, съдът съобрази следното:
Производството е по реда на чл.59 и
сл. от ЗАНН.
Постъпила е жалба от Б.М.М. против
наказателно постановление № НП 27-278/27.11.2015 г. на Изпълнителния директор
на Изпълнителна агенция “Медицински одит”, с което за нарушение на чл.81 ал.2
т.1 от Закон за здравето, на основание чл. 229 ал.1 от Закон за здравето му е
наложено административно наказание “глоба” в размер на 500 лв.
Жалбоподателат моли, като
незаконосъобразно наказателното постановление да бъде отменено, оспорвайки по
същество осъществяването на санкционираното с НП нарушение.
Въззиваемата страна ИА “АА”, чрез
процесуалния си представител изразява становище, че жалбата е неоснователна.
Разградският районен съд, след като
прецени събраните по делото доказателства, намира за установено от фактическа
страна следното:
Със
заповед № РД – 27-278/23.07.2015 г. на Изпълнителния директор на
Изпълнителна агенция “Медицински одит”, била разпоредена проверка в МБАЛ “Св.
Ив. Рилски” гр. Разград, в периода от 27.07.2015 г. до 29.07.2015 г., по повод писмо
на ОД на МВР Разград, касаещо образувана преписка по жалба на Н.И.А.. В хода на
проверката, контролните органи по ЗЗдравето се запознали с материалите по ИЗ №
7801/ХО-1057, лист за преглед на пациент в СО № 8980, становища на: началник
ОАИЛ, началник отделение по ортопедия, специализант лекар в ХО, жалбоподателя,
изпълнителния директор на МБАЛ „Св. Ив. Рилски“, мед. сестра в операционен блок
в МБАЛ св. Ив. Рилски, както и с тетрадка за повиквания на консултанти,
рапортна тетрадка на мед. сестри в ХО, график на разположение на лекари от ХО, график
на разположение на лекари от отделение по ортопедия и травматология, книга за
хирургични операции. Въз основа на съдържащата се в тези материали информация
приели, че на 12.06.2015 г., в 19,40 ч. пациента Н.А. е хоспитализиран в ХО при
МБАЛ „Св. Ив.Рилски“ гр. Разград от жалбоподателя с ИЗ № 7801/ХО-1057. В същата,
в графа: „Бележки на дежурния лекар“, е отбелязано: „Постъпва по спешност след
травма на лява ръка от гилотинно нараняване по време на работа“, като в
анамнезата отново се сочи, че пациента постъпва по спешност с болки в областта
на лява ръка след травматологично нараняване на същата по време на работа;
отбелязани са като проведени изследвания: лаборатория; ЕКГ; рентген. Според нанесеното
в раздел „Обективно състояние“ съдържание: „Данни за гилотинно нараняване в
областта на лява ръка. Фрактури на I, II, III, IV и V пръст с лезия на флексора
и екстензора, сухожилни разтеглици на същите пръсти. Оток в областта на дланта
и предмишницата“. Определения план на изследване включва: лаборатория; ЕКГ; кардиолог;
рентген, а като план за лечение е отбелязано: оперативно и медикаментозно. От
оперативен протокол № 751 и Книга за хирургични операции под същия номер, се
установява че на същата дата –
12.06.2015 г. е извършена оперативна интервенция на пациента Н. А. от оператор
– жалбоподателя и инструментатор – м.с. А., при местна анестезия, с начален час
20,00 ч. и краен час – 21,00 ч. Въз основа на посочените по – горе документи и
обяснения на лекари и мед. сестри, проверяващите приели, че жалбоподателят не е
спазил изискването на т. 2.1.4.5 от Наредба № 3 от 27.01.2015 г. за утвърждаване
на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна хирургия, кардиохирургия,
съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна хирургия, тъй като не е
назначил консултация със специалист ортопед-травматолог и в условията на
липсващо компетентно мнение за уточняване на диагнозата и показанията за
определяне вида на операцията, очаквания й обем, избор на оперативен
достъп и необходима оперативна техника е
предприел и извършил посочената по – горе оперативна интервенция. Контролните
органи счели също, че жалбоподателят е извършил нарушение на т.2.2.3.4 и
т.2.3.1 от Наредбата, тъй като на пациента не са назначени и извършени
задължителни по своя характер
консултации за определяне на оперативния риск, а именно не е извършена
консултация с кардиолог и окончателната преценка на този риск не е съгласувана
с анестезиолог. Въз основа на изложеното, проверяващите приели, че
жалбоподателят в качеството му на лекар –оператор, не е предоставил дължимата
лекарска грижа на своя пациент, съгласно правилата на добрата медицинска
практика, утвърдените медицински стандарти и професионална етика, нарушавайки
чл.81 ал.2 т.1 от ЗЗДравето, съгласно който: „Правото на достъпна медицинска помощ
се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност, достатъчност
и качество на медицинската помощ“, в частта „качество“ на медицинската помощ. Ето
защо, актосъставителят – св. Й., съставила на 28.09.2015 г. АУАН с бл. № А
27-278, при условията на чл. 40 ал.2 от ЗАНН, в който описала посочените по –
горе обстоятелства и квалифицирала същите, като нарушение на чл. 81 ал.2 т.1 от
ЗЗДравето. Въз основа на акта, на 27.11.2015 г. административнонаказващият
орган издал атакуваното НП, в което дал
описание на деянието идентично с описанието дадено му с АУАН, посочил за виновно нарушени чл.81 ал.2 т.1 от
Закон за здравето, и ангажирал административнонаказателната отговорност на жалбоподателя,
с налагане на административно наказание “глоба” в размер на 500 лв. на
основание чл. 229 ал.1 от ЗЗдравето, като развил в мотивите на НП и пространни
съображения защо намира за неоснователни постъпилите в 3 дневния срок писмени
вързажения срещу акта.
По
делото е разпитан като свидетел актосъставителя Й., която установява с
показанията си идентична на отразената в акта и наказателното постановление
фактическа обстановка.
Въз основа на така установеното от
фактическа страна, съдът намира за установено от правна страна, следното:
Като подадена в срок, от надлежна
страна, против акт подлежащ на съдебен
контрол жалбата е допустима. Разгледана по същество, същата е неоснователна
по следните съображения:
Като издадено от компетентния за това
орган, по реда и във формата предвидени от закона атакуваното НП се явява
законосъобразно от формална страна.
Що се отнася до това осъществено ли е
санкционираното нарушение от жалбоподателя и извършено ли е то от него виновно,
съдът намира следното:
Съгласно посочената за нарушена
разпоредба на чл.81 ал.2 т.1 от ЗЗДравето: „Правото на достъпна медицинска
помощ се осъществява при прилагане на следните принципи: своевременност,
достатъчност и качество на медицинската помощ“. Приложимите в конкретния случай
изисквания за качество на осъществяваната медицинска помощ са индивидуализирани
в нормативно установени правила, въведени с Наредба № 3 от 27.01.2015 г. за
утвърждаване на общи медицински стандарти по хирургия, неврохирургия, гръдна
хирургия, кардиохирургия, съдова хирургия, детска хирургия и лицево-челюстна
хирургия. В т. 2.1.4.5 от Наредбата се сочи, че предоперативния период, в
частта клиничен диагностичен преглед, включва като основен компонент „провеждане
на консултации със специалисти от други клинични специалности, насочени към
уточняване на диагнозата, показанията за операция и причините за спешност“. В
случая жалбоподателят не оспорва обстоятелството, че не е провел консулт със
специалист ортопед-травматолог, но твърди че това се дължало на факта, че по
същото време такъв дежурен специалист не е имало в болничното заведение. Представеният
график за разположението на лекарите от отделението по ортопедия и
травматология за м. юни на болничното заведение, удостоверява че на 12.06.2015
г. е имало определен лекар специалист на разположение – от 19,30 ч. на посочената дата това е бил д-р П.. Жалбоподателят
твърди, че е предприел действия целящи осъществяването на консулт със
специалист в посочената област на медицината, но обективни данни за такива не
се установяват от материалите по приложената административнонаказателна
преписка. След като се твърди положителен факт, доколкото неизпълнението на
стандартите се изразява в отрицателен такъв, то доказателствената тежест за
установяването се носи от страната, която се позовава на него, а жалбоподателят
не сочи доказателства в подкрепа на тези си изявления. По идентичен начин стои
въпросът и с останалите правнорелевантни за санкционираното нарушение факти.
Според т. 2.2.3.4. от Наредбата: „Стандартният КПООР/клиничен преглед за оценка
на оперативния риск/ включва
задължителни консултации с кардиолог, а за деца до 18 години – с педиатър; този
процес завършва с преданестезиологичен преглед/консултация с оценка на
оперативния риск по скалата на ASA (American Society of Anaestesiologists) или
друга възприета система, изграждане на становище за безопасността, индикациите
и контраиндикациите на предстоящата анестезия, планиране на възможните анестетични
техники и средствата за тяхното провеждане.“ Данни за такива извършени
консултации, в материалите по делото
също липсват. При положение, че такива са били извършени същите неминуемо е
следвало да бъдат обективирани в медицинската документация. Направената ЕКГ на
пациента, нито налага извода за осъществена подобна консултация, нито самото
изследване само по себе си, представлява
такава. В рапортната тетрадка на медицинските сестри в ХО не е
отбелязано осъществяване на подобно действие. Липсват доказателства за
изпълнение от страна на жалбоподателя и на вменените му в т.2.3.1 от
Наредбата задължения, при преценка на
оперативния риск. Сочената норма гласи: „Окончателната преценка на оперативния
риск се прави от лекар-оператор при пациенти със спешни състояния и/или от
колегиум от лекари с призната специалност с хирургична насоченост. Тази
преценка се съгласува с анестезиолог, а при наличие на придружаващи състояния и
заболявания – и с лекари от други специалности (лекарски консилиум).“ Според
находящото се на л.37 от делото „становище“ на д-р К. – началник ОАИЛ в МБАЛ
„Св. Ив. Рилски“ АД, в медицинската документация на отделението няма
регистриран проведен преданестетичен консулт на пациента Н.И.А..
Безспорно,
медицинската документация, в частност и тази касаеща посочения пациент,
не се съхранява от жалбоподателя, но
твърдените от него действия в изпълнение на посочените по- горе изисквания,
както бе посочено и по – горе са положителни факти и като такива подлежат на
доказване именно от него. При това не е възможно в обективната действителност
да не останат белези от тяхното осъществяване. Конкретни фактически изявления
обаче от страната не се правят, като не се сочат имената на лекарите с които са
проведени консултации, поради което и съдът не е в състояние да провери тяхната
истинност. От събраните по делото доказателства, тези твърдения се
опровергават. Действително в епикризата на пациента е посочено че такива са
извършени, но тя не може да бъде ценена като категорично доказателства в тази
насока, доколкото същата представлява изявление на самия жалбоподател, като неин автор и
доколкото декларативно отразява действия, преки доказателства за осъществяване
на които липсват.
Посочените по – горе стандарти в Наредбата
имат задължителен характер, а не пожелателен такъв. Преценката за
необходимостта от осъществяване на
описаните в т. 2.1.4.5, т. 2.2.3.4 и т. 2.3.1., действия не е предоставена на
съответния лекар оказващ медицинска помощ на пациента. Тези правила са
задължителни и тяхното неспазване винаги представлява нарушение на чл.81 ал.2 т.1
от ЗЗДравето, изискващ качество на медицинската помощ, съответстващ именно на
нормативно определените стандарти.
Ето защо, като не е осъществил посочените
по – горе действия, жалбоподателят е осъществил от обективна и субективна страна
състава на санкционираното с атакуваното НП нарушение.
Законосъобразно
от административнонаказващият орган е ангажирана неговата отговорност на
основание чл. 229 ал.1 от ЗЗдравето. По отношение размера на наложеното
наказание „глоба“ от 500 лв., определено към максимума предвиден в закона от
600 лв., съдът намира същия за съответен на тежестта на извършеното нарушение,
изразяващо се в неосъществяване на три самостоятелни действия от определения с
Наредбата алгоритъм на оказване на медицинска помощ. Съществена е степента на
обществена опасност на нарушението, пряко засягащо здравето на пациента. Ето
защо и при липса на смегчаващи отговорността обстоятелства по смисъла на чл. 27
от ЗАНН, то липсват и основания за изменяване на наказателното постановление
досежно размера на наложеното наказание.
Воден
от изложеното до тук, на осн. чл.63 ал.1 от ЗАНН, съдът
Р
Е Ш И :
ПОТВЪРЖДАВА наказателно
постановление № НП 27-278/27.11.2015 г. на Изпълнителния директор на Изпълнителна
агенция “Медицински одит”, с което за нарушение на чл.81 ал.2 т.1 от Закон за здравето,
на основание чл. 229 ал.1 от Закон за здравето му е наложено административно наказание
“глоба” в размер на 500 лв.
Решението подлежи на касационно обжалване
пред Административен съд Разград в 14 - дневен срок от съобщаването му на
страните.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ