№ 710, 06.02.2017г., град Разград
Разградският районен съд
На двадесет и девети Ноември 2016 година
в публичното заседание в следния състав:
Председател:
Николай Б.
Секретар: Д.Д.
Прокурор:
Като разгледа докладваното от съдията анд
№ 653 по описа за 2016г., за да се произнесе взе предвид следното:
Производството е по
чл.59 и сл. от ЗАНН.
Постъпила е жалба
от С.П.Д.
ЕГН ********** ***
против Наказателно постановление № НП 27-84/13.06.2016г. на Изпълнителен директор на
Изпълнителна агенция “Медицински одит” гр.София, с което за нарушение на чл.81,
ал.2, т.1 вр. чл. 79 от
Закона за здравето и на чл. 89, ал.1 вр. чл.88, ал.1 от Закона за здравето са наложени съответно
адм. наказания „ глоба „ в размер на 300,00лв. на основание чл.229, ал.1 вр. чл.235 от Закон
за здравето и „ глоба „ в размер на 1000,00лв. на основание чл.220, ал.2 вр.
чл.233а от Закон за здравето.
В жалбата се
сочи, че наказателното постановление е незаконосъобразно и се моли за отмяната
му.
В съдебното
заседание повереникът на жалбоподателя поддържа
жалбата.
Представителят на
наказващия орган излага доводи за неоснователност на жалбата.
Разградският
районен съд, след като прецени събраните по делото доказателства, намира за
установено от фактическа страна следното:
Като
подадена против акт подлежащ на съдебен контрол, жалбата е допустима. Разгледана по същество същата е
основателна.
Обжалваното
Наказателно постановление е издадено на
база съставен срещу д-р С.П.Д., АУАН,
за това, че в качеството му на приемащ лекар – специалист /кардиолог / в МБАЛ –
Разград на г-жа Е.Й.Я. е нарушил разпоредбите на чл. 81,
ал. 2, т. 1 от Закон за здравето, съгласно който „Правото на достъпна
медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи:
„своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”, в частта
„своевременност, достатъчност“, във връзка с чл. 79 от Закона за здравето,
съгласно който „Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез
прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.”. Както и като не е взел писмено информирано съгласие
при хоспитализирането на пациентката Е.Й. в Кардиологично отделение на лечебно
заведение МБАЛ „Св. Иван Рилски - Разград” АД, гр. Разград, д-р С.П.Д. е
нарушил разпоредбите на чл. 89, ал. 1 от Закона за здравето, съгласно който
„При хирургични интервенции, обща анестезия, инвазивни и други диагностични и
терапевтични методи, които водят до повишен риск за живота и здравето на
пациента или до временна промяна в съзнанието му, информацията по чл. 88 и
информираното съгласие се предоставят в писмена форма”, във връзка с чл. 88,
ал. 1 от Закона за здравето.
За да стигнат до тези констатации,
актосъставителят и свидетелят по АУАН, за времето от 23.02.2016 г. до 25.02.2016 г.,
съгласно Заповед на Изпълнителен директор
на Изпълнителна агенция “Медицински одит” гр.София, извършили проверка в МБАЛ - Разград свързана с оказаната медицинска помощ на Е.Й.Я. в Кардиологично отделение
(КО). В хода на
проверката, от предоставената от лечебното заведение, документация и проведени
беседи със медицинските лица, осъществявали лечението на Я., както и снети писмени обяснения от тях,
контролните органи установили следното:
Пациентката Е.Й.Я. е посетила личния си лекар
д-р Л.П.Н. на 14.01.2016 г. в 13.47 часа. В амбулаторен лист (АЛ) № 000195,
като основна диагноза е отбелязано: „Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна
недостатъчност“. По анамнестични данни „от няколко години е установена
артериална хипертония. Не провежда лечение". Обективно състояние: „Сърце
ритмична сърдечна дейност, артериално налягане - 165/110. Бял дроб - чисто
везикуларно дишане. Черен дроб и слезка неувеличени“. Изследвания: „ЕКГ-12
отвеждания (с разчитане), мониториране на артериалното налягане.“
Същия ден пациентката е
консултирана от д-р С.П.Д. - кардиолог, в 14.50 часа. В АЛ № 000109 е отразено:
„Основна диагноза „Хипертонично сърце без (застойна) сърдечна недостатъчност“;
като придружаващи заболявания и усложнения - предсърдно мъждене и трептене.“ От
анамнезата става ясно, че се касае за болен с редовно контролирана АХ, с
оплакване от тилно главоболие и епизоди на сърцебиене от около година,
преминаващи спонтанно“.
От обективно състояние
„сърдечна честота около 100 уд/мин, арт. налягане - 145/95.“. Изследвания: ЕКГ
- абсолютна аритмия при предсърдно трептене.“. Насочва се за стационарно
лечение. На същия ден 14.01.2016 г. в АЛ № 000112 в 15.50 часа е отразен
резултата от ехокардиография (с код 8872) осъществена от д-р С.П.Д. „интактен
клапен апарат с непроменен кръвоток. ЛП - 32 мм, ТДР/ТСР - 48/33 мм; ФС - 27 %;
ФИ - 52 % ДК - 25/3 мм; МКП/ЗСЛК - 10/10 мм; Камерна кинетика запазена;
перикард - б.о.” Д-р С.П.Д. е издал на 14.01.2016 г. Направление за
хоспитализация, (като специалист от АСМП - КП) на пациентката Е.Й.Я. по КП №
056, с насочваща диагноза „Пристъпно предсърдно мъждене/трептене. ХСБ - II, (с кодове
по МКБ 48 и 115.9) - вторична хипертония, неуточнена.
Е.Й.Я. е
хоспитализирана на 15.01.2016 г. в 09,30 ч, от д-р С.Д. с приемна диагноза:
„Пристъпно предсърдно мъждене/трептене“. Обективно състояние при постъпването,
отразено в История на заболяването (ИЗ) № 769/15.01.2016 г. „постъпва с
оплакване от главоболие, артериално налягане 120/75; сърдечна дейност 100 в
мин.“. Назначени са клинико-лабораторни изследвания и е изготвен диагностично
лечебен план, с назначение на ПКК, ЕКГ, ЕхоКГ. Декурзуси от 15.01.2016 г.
(датата на постъпване в КО) до 29.01.2016 г., (датата на смъртта на
пациентката), водени надлежно.
На 15.01.2016 г. е
записано „Оплаква се от главоболие. Назначено лечение с Cordaron и С1 ехап 60 mg s.c., арт. налягане
120/75. При приема на пациентката е направена оценка за определяне на степента
на емболичен риск при пациенти с неклапно предсърдно мъждене - оценка - 1 по CHA2DS2 - VAS
(оценъчна скала), като
едновременно е определен риска от кървене при пациенти с предсърдно мъждене
чрез оценъчната скала HAS
- BEED -
оценка 0. И в двете оценки не е посочена, като рисков фактор артериалната
хипертония, установена при първоначалните прегледи преди хоспитализацията,
както от ОПЛ д-р Л.П.Н., така и от специалиста- кардиолог д-р С.П.Д..
На 16.01.2016 г. в ИЗ №
769/15.01.2016 г. е отразено „без нови оплаквания; арт. налягане 125/80;
Лечение продължава същото - Cordaron
на перфузор. Консултация д-р С.П.Д.
- направена оценка за риск от тромбоемболия.
На 16.01.2016 г. в
10.00 часа е направен спешен консултативен преглед, поискан от д-р В.М., като
дежурен лекар в КО. (От фиша за консултация трудно се разчита какво е установил консултанта и защо е била
необходима консултацията и кой е бил консултанта по случая).
На 17.01.2016 г.,
записано: „без оплаквания, АРСД - 84 в мин., АН - 120/80.“. Същият запис в ИЗ
на 18.01.2016 г. „без оплаквания от сърцебиене в момента; аритмична сърд.
дейност”.
На 19.01.2016 г. „без
оплаквания АРСД - 78 в мин., AH - 115/80. Лечение Cordaron, табл. 3x1В 19.40 часа - без оплаквания. При този
запис не е изписано името на лекаря, има само положен подпис, от което не става
ясно от кой лекар е направено отбелязването.
В 20.40 часа на
19.01.2016 г., дежурен лекар - „бях извикана от жените в стаята, защото на
пациентката й станало зле. Бледа кожа, изпотена, заваля леко говора; повърна
еднократно; След 2-3 мин. съобщи, че внезапно е получила много силно
главоболие, взела таблетки за това (на пациентката е било разрешено да внесе в
отделението медикаменти против главоболие, които тя е употребява у дома).
Видно от жалбата на
нейните близки, на пациентката Е.Й. са занесени Беналгин и Нурофен - форте 400
мг. Аритмична сърд. дейност, ясни сърдечни тонове, АН - 200/100, сърд. дейност
- 80 уд/мин. Направи се '/г амп. Chlofazoline
i.m. Извикан консултант
невролог.
В 20.50 часа е
осъществена консултация с невролога, д-р П. И..
„Контактна с оплаквания от главоболие и повръщане на фона на арт. налягане
200/120.
Липсва пареза и вратна
ригидност. В момента без данни за остър съдов мозъчен инцидент; към терапията -
Манитол 300 мл”.
Към 21.30 часа, д-р С.К.
е отразила „болната не реагира на повикване на името си, АН - 170/90; по
назначение на дежурен невролог, по спешност КАТ. В 21.35 ч, д-р И. - невролог е отбелязала „рязко влошено общо
състояние, об. Кома; зеници двустранно еднакви нереагиращи, пълна арефлексия.
За спешен КАТ на гл. мозък, Обс. ХМИ (хеморагичен мозъчен инсулт)“.
„В 22.20 часа болната Е.Й.
се преведе в ОАИЛ, след проведен КАТ на главен мозък.” Невролог (няма име) - „в
тежко общо състояние, Об. зеници широки нереагиращи двустранно еднакви;
арефлексия; липсва вратна ригидност; от КАТ на главен мозък, с данни за масивен
интрацеребрален хематом; субдурален хематом; мозъчен оток; Диагноза:
Хеморагичен мозъчен инсулт в басейна на ДСМА; церебрален оток”. Пациентката Е.Й.
се приема в ОАИЛ, интубирана и поставена на ИБВ в помещението на КАТ, поради
кома и неефективно дишане. Дифузно потиснати рефлекси на ЧМН; клонично -
тонични гърчове; Оценка по Елазгоу е 3-4 т.
На 20.01.2016 г.
пациентката продължава да е в тежко общо състояние, в кома, на ИБВ - с данни за
мозъчен оток и пълна арефлексия.
В декурзусите от
следващите дни е отразено продължаващо влошаване в състоянието на пациентката -
спадане на артериалното налягане, сърдечната честота и диурезата до
настъпването на смъртта на 29.01.2016 г. в 14.20 часа.
От медицинската
документация става ясно, че се отнася за пациентка с неизяснена артериална
хипертония, която не е била проследявана и съответно е без терапевтичен
контрол.
Пациентката Е.Й. е
прегледана от личния си лекар Л.П.Н. на 14.01.2016 г., по повод оплаквания от
пристъпно главоболие. При прегледа се установява повишено артериално налягане.
Проведена е консултация същия ден с д-р С.П.Д. в качеството му на
специалист-кардиолог, който също установява повишено артериално налягане и абсолютна
аритмия, поради предсърдно мъждене и трептене, както и пристъпно главоболие от
няколко месеца. Насочва пациентката за хоспитализация в Кардиологично
отделение.
На 15.01.2016 г.
пациентката Е.Й. е хоспитализирана от д-р С.П.Д..
Е.Й. се оплаква от
пристъпно главоболие, което става повод за хоспитализацията й. В ИЗ №
769/15.01.2016 г. не са отразени диагностични процедури за изясняване причините
за главоболието. Има само еднократни измервания на артериалното налягане. В хода
на болничния престой не е направена връзка между главоболието (основно
оплакване на пациентката, което е първия и най-често проявяващ се симптом при
хипертония). Съгласно препоръките за поведение при артериална хипертония в
клиничната практика на Европейската лига по артериална хипертония и
европейското дружество по кардиология от 2013г. (преведени на български и
предоставени на българските лекари) за артериална хипертония се приема налягане
по- високо от 140 мм ж. ст. (систолно) и над 90 мм ж. ст. (диастолно).
И при двата прегледа
преди хоспитализацията стойностите на артериалното налягане на пациентката са
били над посочените в препоръките. В този контекст не са спазени препоръките
(от цитирания по-горе документ) за уточняване на артериалното налягане в
болнична среда. Артериалната хиперотния не фигурира в приемната диагноза. Не са
направени допълнителни изследвания за уточняване на причината за главоболието и
изясняване на характера на артериалната хипертония на пациентката Е.Й..
При оценките за риск от
емболичен инцидент (CHA2DS2 - VAS) и
кървене (HAS - BLED) при
пациенти с предсърдно мъждене не са взети под внимание измерените високи
стойности на артериалното налягане на пациентката, установени от личния лекар и
при кардиологичната консултация и особено факта, че предсърдното мъждене е
много честа причина за мозъчен инсулт при хипертоници (стр. 24 от Препоръките
на Европейската лига по артериална хипертония). Назначено е лечение само за
предсърдното мъждене с Кордарон и антикоагулант. Лечение на артериалната
хипертония не е провеждано. В медицинската документация никъде не е отразено
обсъждане, което да удостоверява, че е направен реален анализ на състоянието на
пациентката.
На всеки пациент трябва
да бъдат предоставени достатъчно видове диагностични, терапевтични и хирургични
дейности, които да осигурят най-добър резултат по отношение на неговото здраве,
съобразени с актуалното състояние на медицинската наука и практика, което е
свързано с изискването за своевременост и достатъчност при оказването на
медицинска помощ.
По отношение
на второто нарушение е установено: При постъпването в болницата от г-жа Е.Й.Я. не е поискано, информирано
съгласие във връзка с планираните диагностични и лечебни дейности.
За получаване на
информирано съгласие лекуващият лекар (лекар по дентална медицина) уведомява
пациента, съответно неговия родител, настойник или попечител, лицето по чл. 87,
ал. 5, дирекцията по чл. 87, ал. 6, както и лицата по чл. 162, ал. 3, относно:
1.
диагнозата
и характера на заболяването;
2.
описание
на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните
резултати и прогнозата;
3.
потенциалните
рискове, свързани с предлаганите диагностично-лечебни методи, включително
страничните ефекти и нежеланите лекарствени реакции, болка и други неудобства;
4.
вероятността
за благоприятно повлияване, риска за здравето при прилагане на други методи на
лечение или при отказ от лечение.
Съгласието за лечение
трябва да бъде дадено от пациента, т. е. от лицето, което е потърсило или на
което се оказва медицинска помощ по разпоредбите на чл. 87, ал. 1 от Закона за
здравето, във връзка с чл. 84, ал. 1 от 33. Поради обстоятелството, че именно
спрямо това лице се осъществява съответното въздействие, неговото съгласие е
определящо за провеждане на лечението.
Установеният от
законодателя принцип е, че всеки е свободен сам да определя и допуска различни
форми на лечения и интервенции, спрямо телесния си интегритет с оглед
установяването, запазването или възстановяването на здравословното му
състояние.
Преди получаването на
информирано съгласие приемащият и/или лекуващият лекар предоставя на пациента
определен обем от информация.
Тази информация включва
описание на целите и естеството на лечението, разумните алтернативи, очакваните
резултати и прогнозата, потенциалните рискове, страничните ефекти и нежеланите
лекарствени реакции, болка и други неудобства, риска за здравето при прилагане
на други методи на лечение или при отказ от лечение.
Целта на тази
информираност е пациентът да приеме както ползите, така и евентуалните рискове
и ако не е съгласен с рисковете, той е свободен да откаже предлаганото му
лечение. Законът вменява предоставянето на информацията, като задължение на
лекуващия лекар, а не на някой друг член на екипа.
За всяка една
манипулация, за всяка една дейност е необходимо получаването на информирано
съгласие. Дейността може да е диагностична или лечебна, може да е консервативна
или оперативна. Образно казано, информираното съгласие е необходимо както за
извършването на преглед, така за диагностични и терапевтични дейности, и за
оперативни интервенции и т.н. Информираното съгласие е необходимо, както за
извършване на образно изследване, така и за поставяне на анестезия, независимо
дали е обща или местна.
Към жалбата
срещу процесното НП е приложено заверено копие на Декларация за информирано
съгласие от страна на пациента Е.Я..
Пред РРС е разпитан
като свидетел актосъставителят проф. Вл. П., който в показанията си потвърждава
изложените в акта и НП обстоятелства.
Въз основа на така установеното от
фактическа страна, съдът намира за установено от правна страна следното:
Относно първото визирано нарушение, се сочи, че д-р С.П.Д., АУАН, за това, че в качеството му на
приемащ лекар – специалист /кардиолог / в МБАЛ – Разград на г-жа Е.Й.Я. е
нарушил разпоредбите на чл.
81, ал. 2, т. 1 от Закон за здравето, съгласно който „Правото на достъпна
медицинска помощ се осъществява при прилагане на следните принципи:
„своевременност, достатъчност и качество на медицинската помощ”, в частта
„своевременност, достатъчност“, във връзка с чл. 79 от Закона за здравето,
съгласно който „Медицинската помощ в Република България се осъществява чрез
прилагане на утвърдени от медицинската наука и практика методи и технологии.”. Съдът приема, че това е
диспозитива на адм. нарушение, съдържанието, на който е изпълнен от
фактическите констатации отразени в АУАН, респективно в НП. Коректно и правилно
са посочени препоръките
за поведение при артериална хипертония в клиничната практика на Европейската
лига по артериална хипертония и европейското дружество по кардиология от 2013г.
(преведени на български и предоставени на българските лекари) за артериална
хипертония се приема налягане по- високо от 140 мм ж. ст. (систолно) и над 90
мм ж. ст. (диастолно). Правилна е констатацията на контролните органи, че и при двата прегледа преди хоспитализацията
стойностите на артериалното налягане на пациентката са били над посочените в
препоръките. В този контекст не са спазени препоръките (от цитирания по-горе
документ) за уточняване на артериалното налягане в болнична среда. Артериалната
хиперотния не фигурира в приемната диагноза. Не са направени допълнителни
изследвания за уточняване на причината за главоболието и изясняване на
характера на артериалната хипертония на пациентката Е.Й.. При оценките за риск от емболичен инцидент
(CHA2DS2 - VAS) и
кървене (HAS - BLED) при
пациенти с предсърдно мъждене не са взети под внимание измерените високи
стойности на артериалното налягане на пациентката, установени от личния лекар и
при кардиологичната консултация и особено факта, че предсърдното мъждене е
много честа причина за мозъчен инсулт при хипертоници (стр. 24 от Препоръките
на Европейската лига по артериална хипертония). Назначено е лечение само за
предсърдното мъждене с Кордарон и антикоагулант. Лечение на артериалната
хипертония не е провеждано. В медицинската документация никъде не е отразено
обсъждане, което да удостоверява, че е направен реален анализ на състоянието на
пациентката. От тази
гледна точка, нормата на чл.81, ал.2, т.1 от ЗЗ е изпълнена със
съдържание, посочено е конкретно нарушение на конкретно нормативно установено
задължение. В тази част обжалваното НП като правилно и законосъобразно следва да бъде
потвърдено.
Съдът намира, че
наказателното постановление е незаконосъобразно относно второто вменено на
жалбоподателя нарушение. Видно от приложеното по делото / към жалбата срещу НП /
заверено копие на Дакларация за информирано съгласие, жалбоподателят още на
15.01.2016г. е взел писмено информирано съгласие при
хоспитализирането на пациентката Е.Й. в Кардиологично отделение на лечебно
заведение МБАЛ „Св. Иван Рилски - Разград” АД, гр. Разград. По този начин д-р С.П.Д.
не е нарушил разпоредбите на чл. 89, ал. 1 от
Закона за здравето.
Ето защо в тази част обжалваното НП следва д0а бъде отменено, като
незаконосъобразно.
Воден от изложеното Съдът
Р Е Ш И :
ОТМЕНЯВА Наказателно постановление № 27-84/13.06.2016г. на Изпълнителен директор на
Изпълнителна агенция “Медицински одит” гр.София, в частта, с която за нарушение на чл. 89, ал.1 вр. чл.88, ал.1 от Закона за здравето на С.П.Д. ЕГН **********
*** е наложено адм.
наказание „ глоба „ в размер на
1000,00лв. на основание чл.220, ал.2 вр. чл.233а от Закон за здравето, като
незаконосъобразно.
ПОТВЪРЖДАВА Наказателно
постановление № 27-84/13.06.2016г. на Изпълнителен директор на
Изпълнителна агенция “Медицински одит” гр.София в останалата част, като правилно и
законосъобразно.
Решението
подлежи на касационно обжалване пред Разградски Административен съд в 14 -
дневен срок от съобщаването му на страните.
РАЙОНЕН
СЪДИЯ: